Chính sách BHYT mới: Tăng quyền lợi cho người khám trái tuyến từ 1/7

Từ ngày 1/7/2026, các quy định mới về bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế cùng các nghị định hướng dẫn của Chính phủ chính thức được áp dụng, mang đến nhiều thay đổi đáng chú ý về quyền lợi khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT).

Một trong những điểm mới nổi bật là việc mở rộng phạm vi thanh toán đối với trường hợp khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến. Theo quy định, người có thẻ BHYT khi khám ngoại trú tại một số cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản và cấp chuyên sâu sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi đối tượng đối với các bệnh, nhóm bệnh ngoài danh mục được quy định riêng. Trước đây, các trường hợp này hầu như chưa được quỹ chi trả.

Chính sách mới được đánh giá sẽ góp phần giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi hơn trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh.

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, mức thanh toán 50% được áp dụng đối với người khám ngoại trú trái tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản đạt trên 50 điểm, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản hoặc cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh.

Việc tính mức thanh toán được thực hiện trên cơ sở mức hưởng BHYT của từng đối tượng. Chẳng hạn, người có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh với tổng chi phí một lần khám là 1 triệu đồng tại bệnh viện cấp cơ bản sẽ được quỹ thanh toán 500.000 đồng, phần còn lại người bệnh tự chi trả. Trường hợp người có mức hưởng 80%, với cùng mức chi phí khám 1 triệu đồng, quỹ sẽ thanh toán 400.000 đồng và người bệnh thanh toán 600.000 đồng.

Bên cạnh việc mở rộng quyền lợi đối với khám ngoại trú trái tuyến, từ ngày 1/7 người tham gia BHYT còn được hưởng thêm chính sách hỗ trợ đối với các lần khám có chi phí thấp. Cụ thể, trường hợp chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng thấp hơn 15% mức lương cơ sở sẽ được quỹ thanh toán 100%.

Với mức lương cơ sở mới là 2,53 triệu đồng/tháng, ngưỡng 15% tương đương 379.500 đồng. Điều này đồng nghĩa người bệnh có hóa đơn khám, chữa bệnh BHYT dưới mức trên sẽ được quỹ chi trả toàn bộ chi phí thuộc phạm vi quyền lợi.

Quy định mới cũng làm rõ cách tính quyền lợi đối với từng trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến. Đối với khám, chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia BHYT tiếp tục được hưởng đầy đủ quyền lợi theo mức quy định tại các cơ sở khám, chữa bệnh thuộc các cấp chuyên môn kỹ thuật ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu.

Trong khi đó, trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến sẽ được thanh toán theo tỷ lệ quy định tại Luật Bảo hiểm y tế. Đối với một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y tế, người bệnh vẫn được hưởng 100% mức hưởng BHYT. Ngược lại, một số trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu sẽ được thanh toán theo tỷ lệ thấp hơn tùy từng quy định cụ thể.

Ngoài ra, người tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên tiếp tục được hưởng chính sách ưu đãi. Theo đó, khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở, tương đương 15,18 triệu đồng, Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng cho phần còn lại của năm.

Một điểm đáng chú ý khác là việc điều chỉnh mức thanh toán đối với một số dịch vụ kỹ thuật. Trường hợp người bệnh được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thiết bị y tế, quỹ sẽ thanh toán chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng nhưng không vượt quá 45 tháng lương cơ sở, tương đương 113,85 triệu đồng.

Các quy định mới cũng bổ sung hướng dẫn về thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong một số trường hợp đặc thù như khám nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu không ký hợp đồng BHYT hoặc người bệnh chưa thực hiện đầy đủ thủ tục theo quy định. Mức thanh toán được xác định dựa trên tỷ lệ của mức lương cơ sở nhằm bảo đảm cân đối giữa quyền lợi người tham gia và khả năng chi trả của Quỹ BHYT.

Để thuận tiện cho việc lựa chọn nơi khám, chữa bệnh, người dân có thể tra cứu thông tin về cấp chuyên môn và điểm đánh giá của các cơ sở y tế trên cổng thông tin của Bộ Y tế, trang thông tin điện tử của các sở y tế địa phương hoặc website của từng bệnh viện. Các đơn vị này có trách nhiệm công khai đầy đủ thông tin để người dân dễ dàng tiếp cận và sử dụng.

VT (t/h)